Definitie en behandeling

“Gastro-esophageal reflux disease ” (GERD) of korter gastro-oesofagealereflux (GOR), wordt veroorzaakt door de terugvloei van maagzuur naar de slokdarm toe. Het is een complexe aandoening die zowel “typische” (zuurbranden, regurgitaties) als “atypische” (hoest, asthma, heesheid, keelpijn, retrosternale pijn,…) klachten kan veroorzaken.

Zowel de mucosale letsels als de symptomen zijn belangrijke parameters in de evaluatie van ernst van de aandoening en het effect van behandeling. De correlatie tussen de ernst van de klachten en de aanwezigheid/graad van oesofagitis is uiterst zwak. Een geïndividualiseerde benadering waarin de behandeling aan elke patiënt wordt aangepast is de aangewezen strategie. Naast een medicamenteuze behandeling zijn er eveneens enkele algemene maatregelen die mee aan de basis liggen van de behandeling van de aandoening (zie “dieet oesofagitis”).

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen niet-erosieve reflux ziekte en erosieve reflux ziekte. In het geval van niet-erosieve GOR, dus afwezigheid van oesofagitis, dient de behandeling met een standaarddosis van een proton pomp inhibitor (PPI) te worden voortgezet tot de symptomen verdwenen zijn. Bij erosieve reflux ziekte dienen deze te worden verdergezet tot een volledige remissie wordt bekomen (verdwijnen van symptomen én endoscopische bevestiging van uithelen van de letsels). Dit geldt vooral voor de ernstige vormen van erosieve oesofagitis (graden C en D van de Los Angeles-klassificatie) waar er een hoog risico op verwikkelingen bestaat, zoals bloeding, evolutie naar stenose of Barrett. In die gevallen zijn controle gastroscopieën geïndiceerd totdat er bevestiging is dat de ingestelde therapie volstaat voor het bekomen en behouden van endoscopische remissie.

De onderhoudsbehandeling met een lage dosis PPI is efficiënt in zowel erosieve als niet-erosieve oesofagitis. Bij patiënten met niet-erosieve oesofagitis of lichte graden van erosieve oesofagitis (graden A en B), die in remissie blijven met een lage dosis PPI, kan de behandeling worden verder gezet “on demand”, dwz alleen gebaseerd op de klachten van de patient. Flakkeren die klachten toch weer op, kan het nodig zijn om opnieuw (tijdelijk) over te schakelen naar een hoge dosis. Bij patiënten met ernstige graden van oesofagitis (graden C en D) is het meestal nodig de onderhoudstherapie “levenslang” in te stellen, zoals dat ook geldt voor bvb.hoge bloeddruk of suikerziekte.

Studies tonen aan dat een langdurige behandeling met PPI’s veilig en efficiënt is om patiënten met GOR in remissie te houden.

Bij welke patiënten gastroscopie?

De noodzaak om een gastroscopie uit te voeren bij patiënten met GOR is momenteel niet helemaal uitgemaakt aangezien het meestal een klinische diagnose betreft. Er bestaan wel algemene richtlijnen.

Gastroscopie is NIET nodig bij jonge patiënten (< 40 jaar) die “typische” refluxklachten hebben zoals opstijgend zuurbranden (pyrosis) of oprispingen (regurgitaties). In die gevallen is een proeftherapie met een PPI te verantwoorden gedurende 1 à 2 maand(en). Recidiveren de klachten dan is een gastroscopie nuttig alvorens opnieuw PPI’s in te stellen om een juiste, ongemaskeerde diagnose te kunnen stellen en een correct idee te krijgen over meest aangewezen behandeling en behandelingsduur. Liefst (zo mogelijk) wordt een periode van 2 tot 4 weken zonder behandeling gerespecteerd alvorens tot gastroscopie over te gaan.

Gastroscopie is WEL aangewezen bij oudere patiënten (> 40 jaar) en/of bij “atypische” refluxklachten (zie hoger) en/of bij “alarm”-symptomen (vermagering, bloedarmoede, slikklachten, passagestoornissen voor vast of vloeibaar voedsel, pijn bij het slikken) en/of bij patiënten die NSAI innemen, roken, overmatig alcohol gebruiken.

Bij diagnose van niet-erosieve GOR of lichte graad erosieve GOR zijn opvolgende gastroscopieën (follow-up) slechts nodig om de 3 à 5 jaar, vooral om te zien of de patiënten niet evolueren naar een ernstigere graad van GOR die risico’s op verwikkelingen inhoudt.

Bij diagnose van ernstige graad erosieve GOR is wel regelmatige gastroscopische opvolging (follow-up) verantwoord, zeker initieel, om zeker te zijn dat er niet enkel klinische maar ook endoscopische remissie bekomen wordt. Vaak wordt een 1ste controle voorgesteld na 2 maanden, nadien na 1 jaar, nadien volgens resultaten. Igv Barrett gelden er speciale richtlijnen: zie 5.2. Barrett.

In België is het zo dat er speciale terugbetalingscriteria gelden voor het voorschrijven van PPI’s. Afhankelijk van de endoscopische bevindingen (Los Angeles Classificatie) kan dan, voor de “merkproducten”, de aanvraag worden ingediend of verlenging worden aangevraagd aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling (controle a priori). Voor de “generische producten” gebeurt de controle a posteriori.